[붙임2]

한국뇌은행 정신질환 코호트 시범지정병원 사업 지원 신청서

지원기관	기관 또는 법인 명칭				사업자 등록번호
	주 소				전화번호
	대 표 자				주민등록번호 (앞자리 6자)
담당자		이 름			직 위
		전 화			Email
사업비 및 참여 인력 수
총 사업기간			2015. . ～ 2015 . . (개월)
사업비			일금원정 (₩ )
참여 연구원			명(내부 : 명, 외부 : 명)
본인은 귀 기관의 한국뇌은행 시범지정병원 사업을 수행함에 있어 귀 기관과의 제반 계약사항을 준수하여 본 사업을 성실히 수행하고자 별첨과 같이 사업계획서를 제출합니다. 2015 . . . 사업책임자 : (인)
위 연구책임자는 당 기관의 소속 직원으로서 위 사업을 효과적으로 완수할 수 있게 하기 위하여 다음 사항을 성실히 이행하겠습니다. 1. 사업수행에 대한 종합적인 책임 2. 사업시설, 인력, 행정의 우선적인 지원 3. 사업비 집행 관리 및 책임 2015 . . 기관명 : 대표자 : [직인] 한국뇌연구원장 귀하

< 사업계획서 요약서> ○ 일반사항
과 제 명
사업책임자	(성명)
	(소속기관명)			(Email)	(전화번호)
	(지역)			(전공)	(학위)
참여인력	(성명)
○ 사업의 목표 및 필요성
○ 추진 전략 및 방향
○ 기대성과 및 활용 방안
색인어 (5개 내외)		한글
		영문

1. 사업기관 현황

가. 개   요

구 분	주요 내용
기관명
사업자등록번호
대표자명
인체유래물은행 허가일
부검가능 전문가 인원수 (직접고용인원 기준)
상시근무인력(명)

나. 부검가능 전문가 보유 인력 현황

소속 부서명	직급 (직위)	성명	전공 및 학위				자격/면허내역	주요 경력
			학교	졸업연도 (학위취득)	전공	학위

다. 부검실 보유 시설 및 장비

순번	시설 및 기구	용도	수량	비고

라. 최근 5년간 정신질환 관련 뇌 부검 현황

순번	해당년도	성별	나이	사망진단명	뇌질환여부	비고

2. 사업추진 필요성 및 목표

1) 사업의 필요성

○ 정부의 정책추진과 관련하여 필요성을 개조식으로 기술

2) 사업의 목표

3. 사업추진 내용 및 일정(예시된  사업내용 등에 대하여 계획 및 일정 등 기입)

○ Psychiatric Disease에 관련된 뇌조직 및 인체유래물 수집

○ Psychiatric Disease 환자 뇌기증 Process 구축

○ Psychiatric Disease 환자 부검/신경병리학적 진단 프로토콜 구축

○ 뇌기증 홍보활동 계획

○ 정신질환 특화 정보 DB 구축

4. 기대효과

5. 사업책임자 및 참여인력 현황

가. 사업책임자

(1) 인적사항

성 명	국 문		(한문)			주민등록번호 (앞자리 6자)
	영 문
직 장	기관명					전 화	－ －
	전 공					FAX	－ －
	부 서		직위			휴대전화	－ －
	주 소	(우편번호) -				Email
자 택	주 소	(우편번호) -				전 화	－ －

(2) 학  력

연 도		학 력			학 위
부터	까지	대학교	전공명	지도교수
.	.
.	.
.	.
최종학위 논문제목

(3) 경  력

연 도		근무기간	직위(직명)	비 고
부터	까지
. .	. .
. .	. .
. .	. .
. .	. .
. .	. .

(4) 주요업적

연 도		관련내용	지원기관	비 고
부터	까지
. .	. .
. .	. .
. .	. .
. .	. .

나. 참여 인력

현부서	직 급	성 명	채용일	전공 및 학위				주민등록 번호 (앞자리 6자)	자격 및 면허현황	비 고
				학교	졸업 연도 (학위취득)	전공	학위

※ 주민등록번호는 앞자리 6개만 기입

6. 사업비 소요명세서

가. 총괄표

(단위 : 천원)
비목	세 목		금 액	비 고
직접비	인건비	내부인건비
		외부인건비
	인건비 소계
	장비․재료비
	진단 및 검사비
	뇌조직 수집 및 처리비
	활동비
	사업추진비
	사업비 소계
합 계

※ 산출시 고려사항

- 장비 및 재료비 : 뇌조직 수집, 보관 등에 필요한 소요비용 기술

- 진단 및 검사비 : 면역조직화학검사, 분자병리검사 등 소요비용 기술

- 뇌조직 수집 및 처리비 : 화장, 시신운송비, 부검비 등 소요비용 기술

- 활동비 : 미래창조과학부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정 별표 3의 연구활동비 기준 소요비용 기술

- 사업추진비 : 미래창조과학부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정 별표 3의 연구사업추진비 기준 소요비용 기술

나. 비목별 연구개발비 소요명세(당해연도 해당)

(1) 직접비

(가) 내부인건비

소속 기관명	성명	주민등록 번호	부서명 (직급)	월 급여	인건비 계상비율 및 지급 금액		비 고
					지 급	미지급
					계상비율 기입	계상비율 기입
					사업비에서 지급금액 기입	자체예산 지급분 기입
합 계

※ 주민등록번호는 앞자리 6개만 기입

(나) 외부인건비

소속 기관명	성명	주민등록 번호	부서명 (직급)	월급여	참여시작일	참여 개월수	참여율 (%)	총액	비고
					참여종료일
					. .
					. .
					. .
					. .
합계

※ 주민등록번호는 앞자리 6개만 기입

(다) 연구장비․재료비

구 분	금액(원)	내 용	비 고
기기․장비 및 연구시설비
시약 및 재료비
합 계

(라) 진단 및 검사비

구 분	금액(원)	내 용	비 고
합 계

(마) 뇌조직 수집 및 처리비

구 분	금액(원)	내 용	비 고
합 계

(바) 활동비

구 분		산 정 기 준	금 액(원)	비 고
국외여비		책임급 : 00인×00원×00회= 선임급 : 00인×00원×00회= 원 급 : 00인×00원×00회=
인쇄, 복사, 인화, 슬라이드 제작비
공공요금
제세공과금, 수수료
전문가 활용비	국내전문가	자문료 : 00원/회×00회×00인=
	국외전문가	자문료 : 00원/회×00회×00인= 항공료 : 00원×00인= 체재비 : 00원/회×00회×00인=
교육훈련	국 내	책임급 : 00인×00원×00회= 선임급 : 00인×00원×00회= 원 급 : 00인×00원×00회=
	국 외	책임급 : 00인×00원×00회= 선임급 : 00인×00원×00회= 원 급 : 00인×00원×00회=
기술정보수집비
문헌구입비
학회․세미나 참가비
회의장 사용료, 세미나 개최비
원고료, 통역료, 번역료, 속기료
시험, 분석, 검사, 임상시험, 기술정보수집, 특허정보조사 등 연구개발서비스 활용비
합 계

(사) 사업추진비

구 분	산 정 기 준	금 액(원)	비 고
국내여비	책임급 : 00인×00원×00회= 선임급 : 00인×00원×00회= 원 급 : 00인×00원×00회=
시내교통비	책임급 : 00인×00원×00회= 선임급 : 00인×00원×00회= 원 급 : 00인×00원×00회=
사무용품비
연구환경 유지를 위한 기기비품의 구입, 유지비용 등
회의비(연구활동비의 회의장 사용료, 전문가활용비는 제외)
식 대
홍보비
합 계